心碎！温哥华岛9岁儿童患常见病竟被误诊不治身亡！

据《温哥华太阳报》报道，4年前因医院救治不力枉死的9岁儿童Carter Bonsdorf的家人近日发声，呼吁对医疗事故审查系统进行改进。2019年8月一个星期六的下午，Carter和第一次游泳的弟弟在水中尽情嬉戏，妈妈Tanisha用照片记录下了这一幸福的时刻。

照片拍完30分钟后，Carter开始抱怨肚子疼。接下来的几个小时里，疼痛时断时续。他难受得在床上打滚、呕吐，吃了泰诺和缓解肠胃不适的药物后，也没有任何好转。

Carter的家人将他送到温哥华岛邓肯市的哥维根地区医院（Cowichan Regional Hospital）。凌晨1点30分左右，他们见到了医生。

Tanisha记得，Carter在医生面前没有表现出痛苦，因为他在不认识的人面前，总是非常安静。妈妈强调，孩子特别难受，所以半夜来看急诊。

但医生只让Carter做了X 光检查，然后告诉他们，Carter是得了流感，回家休息、吃泰诺、多喝水，如果疼痛加剧或者转移到一侧，就再回医院检查。

Carter的腹痛并没有变得更严重，家人也就没再带他去医院。直到周一，昏昏欲睡的Carter疼得尖叫起来，喊了一声“爸爸”就失去了知觉。他被救护车送到维多利亚综合医院时，心脏骤停已经近一个小时，再也没有苏醒过。

腹部探查发现，Carter的肠道先天性畸形，而且有穿孔，三分之一的肠子已经坏死。肠梗阻导致败血症，最终引发心脏骤停。

由于大脑受损严重，无法自主呼吸，家人最终忍痛放手，让Carter离开。此时距他发病，整整一周的时间。

孩子走后，维多利亚综合医院提出对其死因进行调查。但因为立法原因，内部审查的任何信息都不能透露。

Carter的家人于2020年5月，正式向省政府投诉内科和外科医生学会。

他们认为哥维根地区医院没有给予Carter恰当的治疗。他本来应该留在医院过夜观察，却被赶回了家。因为Carter是原住民，这种救治不力涉及种族歧视。

学会的调查委员会发现，Carter接受的临床护理存在缺陷：医生没有安排血液检查，也忽略了有明显异常的X光片。

医院记录显示，Carter去急诊室的第二天，放射科医生检查X光片时，怀疑有早期小肠梗阻或者肠梗阻，两种情况都需要立即跟进。但是医院却没有采取任何进一步的行动。

病历和体检中记录的Carter病史也“不充分”，医生的字迹“难以辨认”，这违反了学会的医疗记录保存标准。

学会称没有发现种族主义的证据，但出于“保护公众”的目的，有必要加强教育，并要求医生自愿参加四门课程——病历保存、高级儿科生命支持、临床沟通和土著文化安全培训项目。

家人对报告和学会的纪律处分不满意，并向BC省卫生专业审查委员会上诉。 后者发现该会的处理不透明或不合理，将报告被发回学会重审。截至目前，新的报告仍未公布。

虽然还是不知道为什么Carter的病情没有被发现和治疗，但他的家人已经放弃进一步的诉讼。

律师表示，他们的诉求从来都不是打官司争胜负，而是希望这样的悲剧不再重演，这也是他们通过媒体发声的原因。

在BC省，《证据法》第51条禁止披露医院护理质量审查中收集的信息和文件。其立法初衷是为了给医疗系统的成员安心，让他们不用顾虑审查过程中提供的信息在日后的诉讼中成为对自身不利的证据，从而在内部审查中更加客观、坦诚。

这个出发点是好的，但是在实践中走了样，成为蒙蔽医疗事故受害者及其家属的法律屏障。

自古以来，医学界始终奉行“不伤害原则”（Primum non nocere）。患者安全专家Darrell Horn采访了数百名医护人员，没有发现哪怕一个人是故意去伤害病人的。

但加拿大的医院每年都会有数万人遭受意外伤害，例如危及生命的药物反应、手术后遗留在人体内的镊子、纱布等“异物”，护理不当导致的严重褥疮等等。

因为诸如《证据法》51条这样的立法屏障阻止信息被公开，加拿大医院医疗事故的真实规模尚不清楚。

根据加拿大健康信息研究所的数据，2021至2022年，每17位住院患者中就有1位（240万人中有14万人）经历了严重到需要治疗或延长住院时间的有害事件。 在新冠疫情之前，这一比例是十八分之一。

这还不包括诊室中的伤害、“未遂事故”、误诊、康复或精神护理中的伤害、或者在医院开始但直到患者出院回家后才被发现的伤害。

其实，“医者仁心”是大多数医患的共识。也很少有医疗事故涉及真正的疏忽、违反操作标准或护理义务。

但医护人员也是人，所知有限，难免犯错。

而且新冠疫情以来，加拿大本就紧张的医疗体系进一步恶化，人手严重不足，人员流动率高、急诊室不堪重负、手术大量积压。

此外，现在住院的人往往患有慢性病，年龄也较大，用药情况复杂，这些都是医疗事故的危险因素。

这种情况下，尽管各地的医疗系统一直都很重视患者安全。但是医疗事故依然时有发生，包括那些完全可以预防、在任何情况下都不应发生的重大事件。

而医疗事故的审查是医疗系统自己查自己，再加上强大的保密措施，严重缺乏透明度。很多患者甚至连一个道歉也得不到。

对于医疗事故的受害者而言，诚实、开放、透明的沟通会大有帮助。这可能不会扭转伤害，却有助于心理创伤的愈合。

这方面，加拿大任重道远。

来源：温房网综合